Plastyka brzucha
Informacje podstawowe
Rodzaj znieczulenia: ogólne
Czas trwania operacji: 3-4 h
Pobyt w klinice: 48-72 h
Postępowanie po operacji
- Pierwszy dzień po zabiegu – ocena stanu miejscowego i zmiana opatrunku.
- 2-3 dzień po zabiegu – zmiana opatrunku i usunięcie drenów z rany.
- Wizyta I w ambulatorium – po 7 dniach: ocena stanu miejscowego, zdjęcie części szwów skórnych.
- Wizyta II w ambulatorium – po 14 dniach: ocena stanu miejscowego, zdjęcie reszty szwów skórnych.
- Badania kontrolne rutynowe po 1, 6, 12 miesiącach.
- Badania kontrolne dodatkowe w razie wystąpienia dolegliwości lub wątpliwości.
Leki po zabiegu:
- Ogólnie dostępne leki przeciwbólowe w razie potrzeby;
- Natłuszczanie blizn (np. Alantan maść) po zdjęciu szwów;
- (ew. plastry/maści silikonowe po miesiącu od zagojenia ran, minimum 1 miesiąc i minimum 12h/d).
Okres rekonwalescencji:
- Pas uciskowy przez 1 miesiąc przez całą dobę;
- Powrót do pracy umysłowej i prowadzenia samochodu po 2-3 tygodniach;
- Duży wysiłek fizyczny po 3 miesiącach.
Następstwa operacji:
Wczesne, przejściowe: obrzęk, zasinienie, możliwe gromadzenie się płynu surowiczego w ranie, zaburzenia czucia na przedniej powierzchni powłok jamy brzusznej; trwałe: blizna w podbrzuszu.
Plastyka brzucha – omówienie szczegółowe
Celem operacji jest uzyskanie dobrze napiętych powłok jamy brzusznej.
Wskazania do operacji mogą być estetyczne, jak i funkcjonalne. Z punktu widzenia estetycznego jest to zabieg modelujący ciało. Z punktu widzenia funkcjonalnego duży nadmiar wiotkich tkanek w podbrzuszu utrudnia codzienne czynności, powoduje zmiany skórne pod fałdem i trudności w wykonywaniu ćwiczeń fizycznych. Plastyka brzucha jest też końcowym etapem leczenia otyłości chorobliwej. W tym przypadku operacja powłok jamy brzusznej nie jest metodą odchudzania, a operacją modelującą i funkcjonalną.
Zniekształcenie powłok jamy brzusznej może polegać na: 1. nadmiarze i wiotkości skóry, 2. rozstępie mięśni prostych (co nie jest przepukliną, tylko zwiększeniem odległości między mięśniami brzucha w środkowej części powłok), 3. zniekształceniu przez blizny pooperacyjne (po cięciu cesarskim, po operacji wyrostka robaczkowego), 4. obecności przepuklin.
Plastyka brzucha pozwala: 1. usunąć nadmiar skóry i tkanki podskórnej, 2. zlikwidować rozstęp mięśni prostych brzucha, 3. zwiększyć napięcie powłok jamy brzusznej, 4. Wykonać plastykę przepukliny pępkowej, 5. zlikwidować blizny pooperacyjne w podbrzuszu.
Typowo plastyka brzucha polega na usunięciu nadmiaru tkanek z dostępu w podbrzuszu.
Następstwem operacji jest długa blizna w podbrzuszu i blizna wokół pępka.
Operacja nie ma wpływu na: 1. tkankę tłuszczową w jamie brzusznej, 2. sprężystość skóry (zależna od wieku, wahań wagi, przebytych ciąż, cech genetycznych), 3. obecność rozstępów (mogą być zlikwidowane tylko rozstępy z usuwanego obszaru tkanek w podbrzuszu), 4. niekorzystną budowę koścca miednicy i klatki piersiowej.
Niezbędnym warunkiem do przeprowadzenia operacji plastyki brzucha jest dobry stan zdrowia, wyleczenie stanów zapalnych, prawidłowe wyniki badań (zakładka „Przygotowanie do zabiegu”). Operacja przeprowadzana jest w znieczuleniu ogólnym. Często konieczne jest założenie cewnika do pęcherza moczowego. W okresie okołooperacyjnym stosuje się antybiotyki w dawkach profilaktycznych i leki zmniejszające ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Zabieg jest długi i może trwać 3-4 h. Na opatrunek zakładany jest pas uciskowy. W ranie pozostają 2 dreny. Rehabilitacja ruchowa rozpoczyna się następnego dnia po operacji. Zwykle pacjenci powracają do dobrej sprawności na 2-3dzień po operacji. Dalsze postępowanie pooperacyjne zostało przedstawione powyżej (str.1).
Technika operacyjna.
Typowo plastykę brzucha wykonuje się z cięcia zlokalizowanego w podbrzuszu. Odwarstwia się warstwę skórno-tłuszczową brzucha od warstwy powięziowo-mięśniowej w określonych przed operacją granicach. Szerokie preparowanie może poprawić efekt, ale zwiększa ryzyko powikłań. W obrębie warstwy powięziowej wykonuje się zaopatrzenie rozstępu mięśni, plastykę powięzi i ew. zaopatrzenie współistniejącej przepukliny pępkowej (jeśli jest obecna). Od uniesionego płata skórno-tłuszczowego odcina się pępek. Usuwa się nadmiar płata skórno-tłuszczowego tak, żeby pozostała górna część była dobrze napięta. Pępek wszywa się w nowe miejsce. Ranę zamyka się warstwowo, tzn. szwami zbliża się anatomiczne warstwy powłok. Pozwala to rozłożyć napięcie na kilka warstw, zmniejszyć ryzyko powikłań i poprawić wynik.
Jak każda operacja, plastyka brzucha wiąże się z nieuniknionymi następstwami i może wiązać się z powikłaniami. Plastyka brzucha jest dużą operacją w grupie operacji estetycznych i powikłania mogą wystąpić nawet częściej niż po innych operacjach w tej grupie.
Nieuniknionymi następstwami plastyki brzucha są: 1. Ból pooperacyjny (zależny od rozległości operacji, progu bólowego danego pacjenta, jednak większość nie podaje dużego nasilenia), 2. Obrzęk tkanek powłok jamy brzusznej (narasta w pierwszych dobach, ponad blizną w podbrzuszu może utrzymywać się nawet kilka miesięcy), 3. Gromadzenie się płynu surowiczego (zdarza się często, w pierwszych dobach płyn jest ewakuowany przez dreny, jeśli gromadzi się po ich usunięciu wymaga często kilkukrotnego nakłucia), 4. Blizna w podbrzuszu, 5. Zaburzenia czucia na przedniej powierzchni powłok jamy brzusznej (trwają kilka miesięcy, czucie w okolicy blizny może nie powrócić w pełni), 5. Osłabienie (trwa kilka dni po operacji, do pracy umysłowej pacjenci wracają często po 2 tygodniach).
Do powikłań niezagrażających życiu należą 1. Powierzchowne zaburzenia gojenia się rany, 2. Rozejście rany, 3. Długotrwałe gromadzenie się płynu surowiczego, 4. Zasinienie.
Powierzchowne zaburzenie gojenia się rany jest najczęstszym powikłaniem plastyki brzucha. Leczenie polega na pielęgnacji rany. Konsekwencją jest przedłużony okres gojenia i ewentualnie korekcja blizny po co najmniej roku od operacji.
Rozejście rany na poziomie głębszych warstw zdarza się znacznie rzadziej i częściej po rozległych operacjach (np. operacje okrężne) u pacjentów po znacznej utracie masy ciała.
Przedłużone gojenie się ran może wynikać z zaburzenia ukrwienia tkanek powłok jamy brzusznej. Skrajnie może prowadzić do martwicy. Czynnikami ryzyka martwicy są: palenie papierosów, większa masa ciała, znaczne napięcie płata skórno-tłuszczowego, agresywna liposukcja, obecność blizn w nadbrzuszu (np. po usunięciu pęcherzyka żółciowego metodą otwartą). Dobór rozległości zabiegu do konkretnego pacjenta ma kluczowe znaczenie w unikaniu zaburzeń ukrwienia tkanek. Jeśli wystąpią istotne zaburzenia gojenia martwica musi być usunięta chirurgicznie. Następnie po uzyskaniu czystej rany można zeszyć ranę ponownie. Powstała blizna nie będzie idealna i może wymagać korekty po co najmiej roku.
Długotrwałe gromadzenie się płynu surowiczego jest następstwem rozleglejszego obszaru preparowania i statystycznie występuje częściej u pacjentów z większą masą ciała. Wynika z chirurgicznego preparowania płata skórno-tłuszczowego, przecięcia drobnych naczyń i utrudnienia odpływu chłonki z płata. Gromadzenie się płynu kończy się w momencie zrośnięcia płata z powięzią. Do metod ograniczających ryzyko tego powikłania należą: 1. Zastosowanie drenów ssących, 2. Pas uciskowy, 3. Szwy mocujące między płatem a powięzią, 4. Pozostawianie cienkiej warstwy tkanki na powięzi.
Powikłania potencjalnie zagrażające życiu: 1. Zakażenie, 2. Krwawienie, 3. Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych i zator naczyń płucnych.
Zakażenie okolicy operowanej może wystąpić po każdej operacji. Najczęstszą przyczyną zakażenia po plastyce brzucha jest długo utrzymujące się gromadzenie płynu surowiczego. Bakterie powodujące infekcję zwykle pochodzą od samego pacjenta. Objawami zakażenia są zapalenie skóry i tkanki podskórnej, gorączka, ogólne osłabienie, obecność zbiornika płynu. Takie objawy wymagają antybiotykoterapii i drenażu chirurgicznego zbiornika. Słabo wyrażone objawy i ich ustępowanie po włączeniu antybiotyku świadczą o sytuacji niezagrażającej życiu. W przypadku bardziej nasilonych objawów ogólnych, tj. dreszczy towarzyszących gorączce, znacznemu osłabieniu konieczne jest agresywne oczyszczenie chirurgiczne rany.
Krwawienie po plastyce brzucha może być znaczne ze względu na rozległą powierzchnię, w której może gromadzić się krew do czasu wystąpienia objawów. Gromadząca się w małej ilości krew jest usuwana przez dreny i nie stanowi zagrożenia dla pacjenta ani nie stanowi problemu leczniczego. Gromadzenie się krwi w dużej ilości objawia się bólem w okolicy rany, zwiększonym napięciem powłok brzucha, przekrwieniem opatrunku i dużą ilością odbieraną w drenach. Takie objawy wymagają pilnej interwencji chirurgicznej, tzn. ponownej operacji z usunięciem zalegającej krwi i ponownej dokładnej hemostazy. Odwlekanie w czasie interwencji jest konieczne, żeby unikać przetoczenia krwi. Czynnikami ryzyka znacznego krwawienia są: łatwe siniaczenie po małych urazach, długi czas krwawienia po przypadkowych skaleczeniach, aspiryna, suplementy diety, wrodzone zespoły zaburzeń krzepnięcia.
Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych jest przyczyną zatorowości płucnej. Skolei zatorowość płucna jest najczęstszą przyczyną zgonów po plastyce brzucha. Zakrzepicy żył głębokich można zapobiegać. Po pierwsze eliminować czynniki ryzyka, po drugie wdrażać odpowiednie postępowanie pooperacyjne. Do czynników ryzyka, które możemy wyeliminować należą: niewykonywanie plastyki brzucha u pacjentów po przebytej zatorowości płucnej lub zakrzepicy żylnej, zoperowanie żylaków kończyn dolnych w pierwszej kolejności, odstawienie hormonalnych leków antykoncepcyjnych, hormonalnej terapii zastępczej, papierosów 4 tyg. wcześniej. W postępowaniu okołooperacyjnym należy stosować pończochy o stopniowanym ucisku lub urządzenia o przerywanym ucisku, należy wcześnie uruchamiać pacjenta, podawać większe ilości płynów, niektórzy zalecają heparyny drobnocząsteczkowe.
Objawami zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych to: obrzęk kończyny, ból samoistny i bolesność uciskowa łydki, gorączka. Podejrzenie wymaga potwierdzona w badaniu usg Doppler żył. Objawami zatorowości płucnej są: duszność, ból w klatce piersiowej, przyspieszona czynność serca.
Odległe następstwa niepożądane po plastyce brzucha to: 1. Niekorzystna blizna w podbrzuszu, 2. Zniekształcenie pępka, 3. Asymetrie.
Korekcje niekorzystnych blizn należy rozważać nie wcześniej niż po roku od operacji (zakładka”Blizny’). Asymetrie mogą wynikać z budowy szkieletu kostnego i niesymetrii tkanek miękkich. Warto na nie zwrócić uwagę przed operacją.